附件 2 三明市单病种付费治疗知情同意书 尊敬的 患者： 您好！ 为了 更好地解决看病难、 看病贵问题， 切实降低就医费用， 自 2013 年 4 月 1 日 起， 我市筛选 30 个病种试行单病种付费结算。 根据三明市人民政府《批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案(试行) 的通知》 (明政文〔2013〕 67 号) 文件精神， 现就有关事宜说明如下： 您 患 有 病 种 ， 个人自 付 元， 医保统筹基金支付 元。 病种付费范围包括： 治疗、 护理、 检查、 检验、 手术、麻醉、 住院、 药品、 医用材料（ 除明确规定的“...

　　附件 2 三明市单病种付费治疗知情同意书 尊敬的 患者： 您好！ 为了 更好地解决看病难、 看病贵问题， 切实降低就医费用， 自 2013 年 4 月 1 日 起， 我市筛选 30 个病种试行单病种付费结算。 根据三明市人民政府《批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案(试行) 的通知》 (明政文〔2013〕 67 号) 文件精神， 现就有关事宜说明如下： 您 患 有 病 种 ， 个人自 付 元， 医保统筹基金支付 元。 病种付费范围包括： 治疗、 护理、 检查、 检验、 手术、麻醉、 住院、 药品、 医用材料（ 除明确规定的“除外内容”外） 等。 费用超出部分由医院负担， 医院不再提供“一日 清单”。 病种价格中， 如有使用血液、 血液制品以及超过医保限额的耗材费用， 个人应自 费。 治疗过程中出现病情变化的，经过审批后可退出单病种付费结算。 如果您已经理解并决定选择按病种付费治疗， 请您签字以示同意。 病人（ 委托人） 签字： 年 月 日 主管医师签字： 年 月 日